Psychotherapeutische Notfälle und geeignete Interventionen
Michael Kletter, Referat am 5. und 12.07.2000 im ÄWK, München

Hypothese:
Alle Notfälle haben ihren Anfang in einem Mangel an angemessenen Lösungen.

Rat- und Hilflosigkeit lassen den inneren Druck ansteigen, dadurch verlieren Wahrnehmen und Denken zunehmend die Freiheit für alternative Handlungs- und Bewältigungsstrategien.

Nach dem Motto "mehr desselben" resultiert ein starrer Rückgriff auf alte, untaugliche Lösungen. Die fortgesetzten Misserfolge führen zu fortgesetzter Selbstwerteinbusse. Am Ende besteht eine psychophysische Erschöpfung. Hier gibt es dann als Signal der Hilfsbedürftigkeit an die Umgebung (kommunikativer Aspekt der Symptomatik) die Möglichkeit körperlicher oder psychischer Symptombildung.

Uns interessieren im Folgenden die psychischen Symptombildungen.

A) Zum Verständnis der Symptomatik:

1. Notfälle sollten immer als Symptomatik gesehen werden, gerade was den Dringlichkeitsappell dabei angeht. Verstehe ich den Notfall als Symptomatik, die das eigentliche Problem noch verstellt, bin ich aufgefordert, mit dem Patienten zu kommunizieren.

Durch die Kommunikation erschließe ich eine unmittelbare Reaktion des Patienten und daraus ergeben sich Einsichten und Einflussmöglichkeiten, während das Nachdenken über den Patienten die unmittelbare Begegnung verbaut und in der Regel einen kargen, spröden Interventionsstil zur Folge hat.

Das heißt, dass sich Einsichten gerade nicht ergeben durch die Festlegung auf theoretische Vorstellungen über innerpsychische Prozesse, sondern dass dadurch die Unbefangenheit im Kontakt verloren geht, und damit die Chance, das kommunikative Muster des Patienten unmittelbar zu erleben. Für diese Vorgehensweise gilt der systemische Grundsatz: "willst du verstehen, so lerne zu handeln!"

2. Bezüglich des Symptomverständnisses sollte der Therapeut ein einfaches Konzept im Kopf haben und immer wieder darauf zurück kommen, statt sich vom Patienten auf andere Problemfelder locken zu lassen!

Dieses Symptomverständnis beinhaltet die folgenden 3 Punkte:

a) Symptome hängen mit interaktionellen Problemen in der aktuellen Lebenssituation zusammen. Wenn ich also hinter die Symptome schauen will, muss ich nach den Beziehungen des Patienten fragen. (D. h., dass in allen Notfällen der Fokus des interaktionellen Geschehens und nicht der innere Fokus der Person und ihrer Strukturen berücksichtigt wird.) Durch das direkte Fragen nach den Beziehungen des Patienten sowie durch das unmittelbare Erleben der eigenen Kommunikation mit ihm erhalte ich rasch eine Vorstellung von seinem Beziehungsverhalten. - Eine Konsequenz dieses Symptomverständnisses ist es, dass die Beurteilung des Schweregrades eines Notfalls sich nicht am Ausmass des Leidens orientiert, sondern an der Art des Beziehungsverhaltens und an seiner Änderbarkeit durch die unmittelbare therapeutische Kommunikation.

b) Symptome haben zwei Gesichter. Zum einen kann ich sie verstehen als Ergebnis misslingender Kommunikation, zum anderen sind sie selbst Kommunikation, haben selbst eine kommunikative Funktion! Während der erste Aspekt mich dazu verpflichtet, die hinter der Symptomatik liegende Beziehungssituation des Patienten zu eruieren, verpflichtet mich der zweite Aspekt zu einer sorgfältigen Wahrnehmung und Auswertung meiner Gegenübertragung.

Hier spielt die Betroffenheitsproblematik des Therapeuten eine große Rolle: Wenn er sich durch die Symptomatik des Patienten zu sehr betreffen lässt, kann der Patient ihn mit seiner Symptomatik manipulieren und damit das Machtverhältnis zwischen Therapeut und Patient zu seinen Gunsten verändern. Auf diese Weise kann die Therapie zu einer Ersatzbefriedigungsveranstaltung entarten.

c) Zu dem hier vorgeschlagenen Symptomverständnis gehört auch seine konsequente Betrachtung aus der Entwicklungsperspektive: Das Leben ist eine permanente Weiterentwicklung zu neuen Lösungen der Lebensbewältigung. Wenn man dagegen nicht mehr weiter weiß, sondern vor der aktuell anstehenden Lebensaufgabe zurückschreckt, entstehen Symptome.

Aus dieser Perspektive stellen Symptome also Hilfskonstruktionen dar (mit Schutz-, Appell-, und sonstiger adaptiver Bedeutung), die anstelle dessen stattfinden, was aktuell dran wäre an Lebensbewältigung. D.h. Symptome wie Angst, Depression oder auch ein noch so dramatischer "Notfall" weisen auf eine Entwicklungshemmung des Patienten hin.

Symptome haben aus dieser Sicht keine andere Funktion, als den manifest gewordenen Kompetenzmangel zu kaschieren: Wir sehen also Angst, wo Loslösung und Autonomie dran wären, und wir sehen Depression, wo ein für sich Einstehen und Überwindung von frühen Schuldgefühlen dran wäre. In jedem Fall gilt, dass der Patient einen bestimmten Bereich zur Lebensbewältigung nicht gelernt hat und deshalb allen Grund hat, mit Hilfe seiner Symptomatik Hilfskonstruktionen zu errichten.

Dieses Verständnis hat für den Therapeuten zur Folge, dass er immer eine Vorstellung von der reifen, erwachsenen Aufgabenlösung haben muss und diesen Gesichtspunkt bei aller Beschäftigung mit der Problematik des Patienten nicht aus dem Auge verlieren darf. Darauf zielt die Frage: "Was für eine Situation ist es, und welche Aufgabenbewältigung wäre hier nötig, wo der Patient den Schutz des Symptoms bemüht?"

Zusammenfassung der Überlegungen zum Verständnis der Symptomatik: Es wird für die grundsätzliche Einstellung gegenüber einem psychotherapeutischen Notfall empfohlen, die gebotene Symptomatik wie jede andere Symptomatik zu verstehen und zu handhaben, so lange keine Anzeichen auf Selbst- und Fremdgefährdung vorliegen.

Im Einzelnen bedeutet dies

1. Der Therapeut sollte die Symptomatik als Ausdruck eines interaktionellen Problems, eines nicht gelingenden Beziehungsverhaltens verstehen, mit der Konsequenz, nach dem Annehmen der Klagen und Affekte des Patienten nach Ereignissen in den zwischenmenschlichen Beziehungen zu fragen: "Ich bin überzeugt, es war da etwas in der Familie, in der Arbeit, was für Sie schwer zu bewältigen ist…. "

2. Die Symptomatik tritt dort auf, wo eine Lücke in der Lebensbewältigungskompetenz vorliegt, d.h. für den Therapeuten, dass er hinter den Symptomen nach der aktuell anstehenden Lebensaufgabe suchen muss, für die der Patient keine Lösung weiß und stattdessen seine Symptomatik produziert.

So fragt sich der Therapeut aus dem Blickwinkel der Entwicklungsperspektive auch jedes Mal, zu welchem Entwicklungsalter passt die gewählte Symptomatik bzw. das erfolglos angewandte Kommunikationsverhalten.

3. Symptome resultieren nicht nur aus Beziehungen sondern sie nehmen auch Einfluss auf Beziehungen, d.h. sie haben auch eine kommunikative Funktion.

Dies macht die Ersatzfunktion der Symptomatik deutlich: Wer seine Bedürfnisse und Absichten auf offene und erwachsene Weise nicht an den Mann bringen kann, tut es häufig via Symptomatik. So ist eine Panikattacke nichts anderes als eine hysteriforme Inszenierung, um besorgte Menschen um sich zu versammeln.

(Anlass zur Diskussion im Seminar gab die Empfehlung, sich im Notfallinterview möglichst wenig mit theoretischen Fragen zu beschäftigen. Argumente für diesen Standpunkt: Wenn ich mich als Therapeut auf das Patientensystem einstelle und sensibel die Interaktion des Patienten mit mir beobachte sowie die berichteten Interaktionen auswerte, komme ich rasch zu einer Hypothesenbildung über das vorliegende Interaktionsmuster und das zugrunde liegende Entwicklungsalter. Diese Erkenntnisse kann ich permanent dem Patienten beschreibend zur Verfügung stellen, und damit zunehmend klarer Übersicht über das Geschehen herstellen und es auf den Punkt bringen. D.h., dass diese Vorgehensform unmittelbar in das Gespräch zurück fließt in Form einer gemeinsamen Klärungsarbeit.

Wenn ich dagegen versuche, den Patienten in das Neurosenschema oder andere Krankheitshypothesen einzuordnen, hat das zwei Nachteile: Zum einen zieht es meine Gedanken weg von der klinischen Situation in den Theoriebereich, was die Unbefangenheit im Kontakt stören kann, und zweitens kann ich über diese Gedanken mit dem Patienten nicht reden, weil das meine "diagnostische Expertenarbeit" darstellt, die z. B. während des Berichts an den Gutachter gefragt ist.)

B) Zum Umgang mit der Symptomatik:

Vorbemerkung: In affektiv schwierigen Situationen steigt die Suggestionsbereitschaft des Menschen. In dem vorliegenden Ansatz wird sie bewusst genutzt zur Hinlenkung des Patienten auf eine Aktivierung seiner persönlichen Ressourcen. Nicht dagegen wird die in affektiv schwierigen Situationen auch immer vorliegende regressive Tendenz genutzt um in die Hintergründe und Entstehungsumstände der Problematik einzusteigen!

Die Aufgaben und Interventionsschritte des Therapeuten in der Notfallsituation sind:

1. Die Solidarisierung mit der Patientenbefindlichkeit und die Ermöglichung affektiver Äußerung: Der Therapeut bekundet Verständnis für das Leiden und die schwierige Situation des Patienten, ohne ihn inhaltlich zu bestätigen. Das bedeutet auch, dass selbst befremdlichen und erst einmal unverständlichen Anschauungen und Überzeugungen des Patienten nicht widersprochen wird, sondern eine grundsätzliche Verstehbarkeit und Sinnhaftigkeit unterstellt wird.

2. Erkunden und Beschreiben der relevanten Lebenssituation: Bei diesem Annehmen der Klagen und Beschwerden richtet der Therapeut sein Interesse auf die gegenwärtige Lebenssituation des Patienten und hier besonders auf die zwischenmenschlichen Interaktionen. Was er dabei versteht, stellt er kontinuierlich dem Patienten beschreibend zur Verfügung, so dass ein immer deutlicheres Muster der Ich-Verfassung erarbeitet wird. Dabei ist es wichtiger, zu erarbeiten wie es ist, als warum es so ist. Wenn auf diese Weise das auslösende Ereignis (oder Trauma) und der resultierende Affekt im Hier und Jetzt in Beziehung gesetzt werden, kommt der Patient häufig spontan mit dem lebensgeschichtlichen Hintergrund.

Bei dieser Vorgehensweise wird die Situation plausibel, der Patient gewinnt Übersicht über seine Situation, die krisenhafte Kompliziertheit wird reduziert.

3. Der negativen Selbsteinschätzung des Patienten entgegen wirken: Die Erkundung und Beschreibung der relevanten Situation und der dazu gehörenden Eigenschaften des Patienten muss unbedingt in positiv konnotierender Weise geschehen, z.B. als Zeichen des Muts in der schwierigen Situation sich Hilfe von außen zu holen, was schon einen Schritt bei der Suche nach neuer Lösung darstellt.

4. Vorwärtsorientierung: Hier ist ein gravierender Unterschied zum tiefenpsychologischen Vorgehen zu beachten: Wenn einmal die Problematik geklärt ist, sollen neue Möglichkeiten eröffnet werden, statt die vorliegenden eingeengten Möglichkeiten zu deuten. Es geht also jetzt darum, den Möglichkeitsraum zu erweitern. Auf keinen Fall soll der Therapeut noch auf die Problematik bezogen und eingeengt bleiben, vielmehr müssen jetzt Anstöße zu Änderungen gegeben werden durch das Anregen von Phantasien über alternative bessere Lösungen. Anders formuliert: es erfolgt hier eine Einstellung auf Lösung durch Stimulierung von Vorstellungen über die Krisenüberwindung. Dadurch sollen Selbsthilfekräfte gefördert und Lösungsansätze freigelegt werden.

Geeignete Fragen wären hier: Was haben Sie bisher unternommen, um sich zu helfen? Was hat bei ähnlichen Problemen früher geholfen? Zu wem haben Sie besonderes Vertrauen? Wann ist es Ihnen das letzte Mal gut gegangen? Wie kam es dazu, wer war dabei? Wie wäre der erste kleine Schritt um eine versteckte kleine Hoffnung zu überprüfen? Welche andere Person könnte Ihnen helfen, diesen Schritt zu tun?

5. Ressourcenmobilisierung: Jenseits der Krisensituation geht es dann darum, den Mangel an alternativen Handlungs- und Bewältigungsstrategien auszugleichen. Das wird Thema der folgenden Therapie bzw. Beratung sein.