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Therapeutisch wirksame ärztliche Gesprächsführung 

Michael Kletter (1997)

 


In der psychosomatischen Grundversorgung sind integrative schulübergreifende Konzepte gefragt.
Wer im Bereich der hausärztlichen oder stationären Versorgung die psychosomatische Grundversorgung (PGV) wirksam einsetzen will, muss zielorientiert vorgehen und sich an geeigneten Konzepten orientieren. Was aber sind geeignete Konzepte?


Darüber gibt es zur Zeit eine kontroverse Diskussion. Eins ist klar: Die sonst in der Medizin übliche diagnostisch-therapeutische Vorgehensweise kann der Arzt hier nicht unmodifiziert anwenden. Denn während sie sich hauptsächlich auf objektivierende, überindividuelle Standards stützt, ist im Psychotherapiebereich gerade die Erfassung der individuellen Eigenart eines Patienten gefragt. Wenig hilfreich ist hier auch die in der kassenärztlichen Psychotherapie vorgegebene Orientierung an einer der beiden zugelassenen Therapiemethoden (psychoanalytisch begründete Verfahren bzw. Verhaltenstherapie). Eine solche ohnehin fragwürdige methodische Einengung nun auch noch auf die Versorgungsbasis auszudehnen, wäre bei der hier gegebenen klinischen Vielfalt nicht nur widersinnig, sondern schädlich.


Was sich dagegen in der PGV zunehmend bewährt, sind integrative, schulübergreifende Konzepte [3], in denen sich die Stärken der beteiligten Methoden sinnvoll ergänzen. Dies entspricht einer sich im kurz- und mittelfristigen Psychotherapiebereich allgemein abzeichnenden Tendenz [2]. Im Folgenden soll ein solcher Ansatz dargestellt werden. Es handelt sich dabei um die Anwendung der psychoanalytisch- systemischen Therapie (Fürstenau) [1] auf das Gebiet der psychosomatischen Grundversorgung.


Eine Behandlung

An einem einfachen Beispiel- es handelt sich um die Behandlung durch einen hausärztlich tätigen Internisten, die vom Verfasser supervidiert wurde - soll die Vorgehensweise illustriert werden: Eine 23jährige Frau, Sachbearbeiterin in einer Behörde, entwickelte schwere Durchfälle, nachdem ihr Freund sie verlassen hatte. Alle körperlichen und Laboruntersuchungen brachten keine Erklärung für die Symptomatik, so dass ihr Hausarzt eine autonome somatoforme Funktionsstörung (ICD 10: F 45.32) diagnostizierte.


Beim ersten Kontakt bedurfte es einiger Aktivität von Seiten des Arztes, um mit ihr ins Gespräch zu kommen. Freundliches Annehmen aller Äußerungen, interessiertes Nachfragen und bestätigendes Rückmelden des Verstandenen waren nötig, um den Kontakt in Gang zu bringen. So verschaffte sich der Kollege nach und nach eine Vorstellung von der gegenwärtigen Befindlichkeit, von der krankheitsauslösenden Situation des Verlassenwerdens und von zugrundeliegenden Überzeugung der Patientin, dass man sich in einer Liebesbeziehung für die Bedürfnisse des anderen permanent bereitzuhalten, die eigenen Wünsche aber zurückzustellen habe.


Aus diesen Informationen entwickelte der Kollege folgende Intervention: Er habe den Eindruck gewonnen, dass Beziehung für sie etwas sehr Wichtiges sei, und dass sie für die Harmonie mit einem Partner alles andere hinten anstellen würde. Bei diesem hohen Einsatz müsse die Trennung für sie besonders schlimm gewesen sein, und in solchen Situationen springe häufig der Körper ein, um die Seele zu entlasten. So könne er sich ihre Durchfälle erklären. Dazu würde auch passen, dass sie so beherrscht wirke, wenn sie von all dem spreche, denn ihre Gefühle, vor allem ihre Wut, steckten in den Durchfällen. Die Antwort der Patientin, dass das genau ihr Problem sei, je höher der Gefühlsdruck in ihr sei, desto weniger könne sie rüberbringen, meist kämen nur Tränen, nahm der Kollege als Bestätigung seiner Hypothese auf. Mit Äußerungen von Enttäuschung und Wut müsse sie schlechte Erfahrungen gemacht haben, denn anders sei nicht zu erklären, dass sie so einen großen Bogen um sie herum machen müsse. Sie wisse nur, meinte die Patientin, dass sie schon immer freundlich und bescheiden war und lieber den Mund gehalten habe, als zu widersprechen. Ob man denn lernen könne, sich zur Wehr zu setzen?


Er wüsste keinen Grund, antwortete der Arzt, warum sie nicht lernen sollte, sich besser zu vertreten. Und er sei sich sicher, dass sie ihre Durchfälle nicht mehr brauche, wenn sie Gefühle wie Ärger, Empörung und Wut besser wahrnehmen und sich daran orientieren könne. Das würde sie gern mit seiner Hilfe angehen, sagte die Patientin, denn sie hätte wirklich viele Nachteile durch ihre Hemmungen. Außerdem spüre sie, dass sie oft langweilig auf ihre Umgebung wirke, und möglicherweise habe ihr Freund sie auch deshalb verlassen.


Das alles spreche dafür, meinte der Arzt, sich um mehr Offenheit in Kontakten zu bemühen. Vorerst sollte sie aber noch gar nichts verändern, sondern nur ihr Befinden beobachten und es für jeden Tag auf einer Skala zwischen 0 (mies) und 10 (toll) eintragen. Beim nächsten Gespräch in 14 Tagen würden sie dann über ihre Beobachtungen sprechen.


Beim zweiten Gespräch konnte die Patientin mit ihren Notizen vor Augen viel flüssiger und offener ihre Verfassung beschreiben und sie jeweils anhand der Skalenwerte mit den zugehörigen interaktionellen Situationen illustrieren. Eine besonders tiefe Tageswertung nach einem Telefonat mit den Eltern nahm der Kollege zum Anlass, sich Einblick in die Ursprungsfamilie zu verschaffen: Die wegen einer rheumatoiden Arthritis früh invalidisierte Mutter habe mit großer Strenge "Bravsein" verlangt. Wenn das erfüllt war, sei sie die beste Mutter gewesen, wenn nicht hätte es Streit und harte Strafen gegeben. Schlimmer noch seien aber ihre Schuldgefühle gewesen, weil die Mutter nach einer Auseinandersetzung immer besonders starke Gelenkschmerzen hatte.


Diese Information arbeitete der Kollege in seine bisherige Hypothese ein und sagte: Für ihn sei es plausibel, dass sie sich aus Liebe zur Mutter sehr um Bravsein bemüht habe, das sei damals sicher das beste gewesen, was sie habe tun können. Anscheinend sei sie dieser Rolle der braven Tochter seither treu geblieben, und noch heute als Frau von Mitte Zwanzig sei das Bemühen um Übereinstimmung mit den Menschen ihrer Umgebung für sie eine selbstverständliche Pflicht. Jetzt gehe es aber darum, sich immer wieder klarzumachen, dass man von ihr als erwachsener Frau eine angemessene Vertretung eigener Standpunkte erwarte. Gegen Ende des Gesprächs kam der Kollege auf drei auffallend hohe Stimmungswerte in der Skala zu sprechen, die sich jeweils nach einem Besuch im Fitness-Center eingestellt hatten. Am Tag danach habe sie auch weniger Durchfall. Von diesen Initiativen zeigte sich der Kollege beeindruckt und sagte, dass sie im Grunde eine gute Beziehung zu ihrem Körper haben müsse, denn wenn sie etwas für sich tue, honoriere er das unmittelbar mit besserer Befindlichkeit. Mit der Anregung, die Skala weiterzuführen, endete das zweite Gespräch.


Am Beginn aller weiteren Gespräche stand nun jeweils die Besprechung des Kurvenverlaufs. Die Interventionen zielten konsequent darauf ab, Unterschiede des Befindens zu akzentuieren und mit den dahinter stehenden Interaktionen und Aktivitäten zu verknüpfen. So ließen sich zwei Erlebens- und Verhaltensmuster herausarbeiten und gegeneinander abgrenzen, die einem Zustand von mehr Krankheit bzw. mehr Gesundheit entsprachen: das frühere Muster passiven Sich-zur-Verfügung-Stellens auf der einen und das neue Muster wacher Aufmerksamkeit für die eigene Befindlichkeit und aktiver Kontaktgestaltung auf der anderen Seite. Wiederholte Unterschiedserfahrungen in diesem Sinne ließen in der Patientin zunehmend eine Vorstellung von den eigenen Einflussmöglichkeiten entstehen.


Zum Beispiel sprach sie in der vierten Stunde ihren Ärger über eine kettenrauchende Zimmerkollegin in der Arbeit an. Das Ausprobieren verschiedener Gesprächsvarianten im Rollenspiel mit dem Arzt ermutigte sie, die Kollegin anzusprechen. Dabei erlebte sie mit Erstaunen, dass eine Lösung relativ leicht zu finden war, und dass die Beziehung keinen Schaden nahm. - In weiteren Beispielen ging es um den Umgang mit den Eltern und häufiger um das Verhalten gegenüber Männern. Hier versuchte der Therapeut jeweils Gestaltungsmöglichkeiten anzuregen, die Bedeutung des Beobachtens und Ausprobierens hervorzuheben und durch Dämpfung unrealistischer Erwartungen Enttäuschungsprophyllaxe zu betreiben.


Nach achtmonatiger Dauer der Gesprächsbegleitung (insgesamt zwölf Gespräche, erst in 14tägigem, dann in vierwöchentlichem Abstand), sahen Patientin und Arzt das Ziel erreicht: Symptombeseitigung durch Entwicklung einer anderen, dem Lebensalter und der Lebenssituation angemesseneren Umgangsform im zwischenmenschlichen Kontakt.

Das Konzept der Behandlung


Befunderhebung

Am Anfang der Begegnung mit einem Patienten steht in der gesamten Medizin eine Befunderhebung, so auch bei Patienten mit einer psychisch bedingten Krankheit. Da man sich hier allerdings besonders leicht in der Fülle des Materials verlieren kann, hält sich der Untersucher am besten an ein Schema:

1. Der Arzt nimmt die Mitteilungen des Patienten über sein Leiden mit anteilnehmender Resonanz und ohne alle kritischen Einwände an. Je nach der Eigenart des Patienten ist mehr oder weniger interaktioneller Einsatz nötig, bis der Stein ins Rollen kommt.

2. Wenn der Patient mit seiner Problematik gelandet ist, geht es darum, hinter die Beschwerden und Klagen zu schauen und sich einen Überblick über die gegenwärtige Lebenssituation zu verschaffen. Ohne zielorientierte Gesprächsführung bleiben Arzt und Patient hier allerdings leicht bei den Klagen stecken oder geraten viel zu früh in die Vorgeschichte. Beides muss in eine Sackgasse führen, weil die änderungsrelevante Ebene der aktuellen Lebensbewältigung jeweils verfehlt wird.

Hier ist ausdrücklich daran zu erinnern, dass zu jeder Befunderhebung neben der Wahrnehmung der Pathologie auch das aufmerksame Registrieren von Gesundheit und Funktionsfähigkeit gehört, denn das sind die Ressourcen, an die therapeutisch angeknüpft werden kann.

3. Jetzt erst ist sinnvoll, die Anamnese der Beschwerden zu erheben, denn die inzwischen erarbeitete Hypothese über das gegenwärtige Problem lenkt die Aufmerksamkeit auf die zugehörigen biographischen Zusammenhänge und schützt davor, sich in allgemeiner Vergangenheitserkundung zu verlieren.

4. Nach diesen drei aufeinanderfolgenden Zentrierungen der Aufmerksamkeit (auf die Befindlichkeit, auf den Umgang mit der gegenwärtigen Lebenssituation, auf den biographischen Hintergrund) hat der Untersucher die notwendigen Informationen zur Verfügung, um den Befund zu erheben und in Worte zu fassen. In unserem Fall: Für ihn sei es plausibel, dass die Patientin sich aus Liebe zur Mutter sehr um Bravsein bemüht habe, das sei damals sicher das beste gewesen, was sie habe tun können. Anscheinend sei sie dieser Rolle der braven Tochter seither treu geblieben, und noch heute als Frau von Mitte Zwanzig sei das Bemühen um Übereinstimmung mit den Menschen ihrer Umgebung für sie eine selbstverständliche Pflicht.

Wie sich hier zeigt, ist der Befund im psychischen Bereich das auf den Punkt gebrachte Muster des aktuellen Erlebens und Verhaltens als Ergebnis bisheriger Erfahrungsverarbeitung. Bei der Befunderhebung kommt der Erfassung der gegenwärtigen Lebenssituation weitaus mehr Bedeutung als der Biographie zu. Die biographischen Zusammenhänge werden lediglich dazu genutzt, dem Patienten seine nachteiligen und befremdlichen Verhaltensweisen aus der historischen Perspektive als respektable Lösungsversuche in einer schwierigen Lebenssituation verständlich zu machen. Dazu ist die positiv konnotierende Formulierung (Umdeutung) des Befundes unverzichtbar: Der Patient muss sich seiner Eigenheiten nicht schämen, sondern versteht, da er sich ursprünglich aus einem anerkennenswerten Motiv so verhalten hat.

Gemeinsame Klärung des Therapieziels

Im psychotherapeutischen Bereich gibt es die wissenschaftlichen Normen und Standards nicht, wie sie dem Arzt in den anderen Bereichen der Medizin zunehmend zur Verfügung stehen. Hier existiert vielmehr - im Rahmen gesellschaftlicher Übereinkünfte - eine große Vielfalt von Möglichkeiten, sein Leben individuell zu gestalten. Deshalb ist es unverzichtbar, das Ziel jeder psychotherapeutischen Behandlung genau zu klären und sich dabei vor normativen Vorstellungen zu hüten: Experte für seine Ziele ist der Patient selbst!

Bei unserer Patientin war die Zielfindung nicht schwierig, denn schon im ersten Gespräch ging es um "... widersprechen,... sich zur Wehr setzen,... sich besser vertreten". Und bereits im zweiten Gespräch einigten sich beide auf die Zielformulierung: Jetzt gehe es darum, sich immer wieder klarzumachen, dass die frühere Rücksichtnahme von ihr nicht mehr verlangt werde, im Gegenteil, dass ihre Umgebung von ihr als erwachsener Frau eine angemessene Vertretung eigener Standpunkte und Interessen erwarte.

Oft ist es nötig, die Zielfindung durch Fragen zu unterstützen: Was soll am Ende unserer Gespräche anders sein? In welchem Bereich wären Ihnen Veränderungen am wichtigsten? Woran würden Sie merken, dass wir am Ziel angekommen sind, dass wir mit unseren Gesprächen aufhören können? Woran würde Ihre Frau es erkennen, woran Ihre Kinder, woran Ihr Arbeitskollege ...?

Solche Fragen lenken die Aufmerksamkeit des Patienten in Richtung Gesundheit, schaffen Distanz zur bisherigen Pathologie und sind dadurch bereits therapeutisch wirksam. So stellt das Therapieziel gewissermaßen ein Scharnier dar zwischen der vorausgehenden Befunderhebung und der anschließenden Ressourcenmobilisierung: Im Ziel bildet sich die individuelle Lösung für die zuvor fokussierten krankheitsrelevanten Zusammenhänge ab, und bei seiner Verfolgung entfaltet es eine ordnende und organisierende Wirkung auf die therapeutischen Maßnahmen.

Ressourcenmobili
sierung

Jedes Symptom, jedes Leiden ist mal stärker, mal schwächer, nie ist es gleich. Dass der Patient spontan nur von den schlechten Situationen spricht, ist sein gutes Recht, ihretwegen kommt er ja zum Arzt. Wenn der Arzt sich aber nur für die schlechten Situationen interessiert, wenn er nach der Befunderhebung bei der Pathologieerforschung bleibt, bestätigt und verstärkt er die Okkupation des Patienten mit seiner Problematik und wirkt antitherapeutisch. Dagegen stellt das Aufspüren gelingender Situationen bzw. - wenn keine spontanen Angaben über Besserungen zu erhalten sind - ihr Induzieren in der Phantasie des Patienten durch suggestiv wirksame Konditionalfragen ("Was wäre, wenn ... ?") den Einstieg in die Ressourcenmobilisierung dar. Die Rolle des Arztes liegt dabei auf der Hand: Den Patienten mit entsprechenden Interventionen immer wieder an seine Aufgaben heranzuführen, Fortschritte zu bestätigen und zu sichern, Ängste, die zum Zurückschrecken und Ausweichen führen, zu überprüfen, Misslingen positiv konnotierend zu klären und den Patienten zu erneuter schrittweiser Annäherung ans Ziel zu ermuntern. So werden Progression, Stagnation, Regression unmittelbar beobachtbar, und Arzt und Patient können sich an der jeweiligen Distanz zum Therapieziel orientieren.

Die Patientin in unserem Beispiel legte in der neunten Sitzung eine Skala vor, in der die Befindlichkeitskurve zwischen 5 und 8 schwankte (bei Therapiebeginn zwischen 2 und 5). Auf die Frage, ob die Besserung ausreiche und sie ihr Ziel erreicht habe, meinte sie, dass sie in manchen Situationen noch unsicher sei, und dass dann auch gleich ihr Darm rumore, dass sie es aber trotzdem am liebsten allein probieren wolle. Allerdings wünsche sie sich die Zusicherung des Arztes, dass sie bei Bedarf die Gespräche wiederaufnehmen könne, z. B. werde sie ihn sicher zur Unterstützung brauchen, wenn sie sich wieder mit einem Mann ernsthaft einlasse.


Schlußfolgerungen

Wenn Kollegen nach Absolvieren der Fortbildung in der PGV zwar viel über psychogene Störungen und ihre Therapie gelernt haben, einen Zugewinn an Professionalität in der Gesprächsführung aber vermissen lassen, so liegt die Vermutung nahe, dass Wissensinhalte ohne Gewährleistung ihrer Anwendbarkeit vermittelt wurden, ein altes Dilemma in der Medizinerausbildung. Im Curriculum für die PGV ist diese Gefahr schon deshalb groß, weil die Kursleiter in der Regel Spezialisten für ein sog. "Richtlinienverfahren" sind, denen es oft nicht leicht fällt, sich auf die besondere Situation des Arztes in der Grundversorgung einzustellen.

Der naheliegende Gedanke, die etablierten Verfahren auf den weiten Rahmen der PGV zu strecken bzw. auf die hier gültige begrenzte Zielsetzung zu kürzen, stellt auch keine befriedigende Lösung dar: Es zeigt sich nämlich, dass solche Maßnahmen eine Einbuße an ursprünglicher Prägnanz und Effektivität der Methode zur Folge haben, was ihre Lehr- und Lernbarkeit einschränkt. Wenn hingegen der Kursleiter bereit ist, über die Grenzen "seiner" Methode hinauszuschauen und sich für andere Ansätze zu interessieren, ergeben sich neue Chancen, der besonderen Aufgabenstellung in der PGV gerecht zu werden. Das sollte hier am Beispiel des psychoanalytisch- systemischen Ansatzes (Fürstenau) demonstriert werden. In ihm ist das Menschenverständnis der Psychoanalyse mit der entwicklungsfördernden Wirksamkeit systemischen Intervenierens verbunden. Dem Kursteilnehmer ermöglicht es eine rasche Einstellung auf die jeweilige Fragestellung und gibt ihm ein effektives Interventionsrepertoire an die Hand.


ZUSAMMENFASSUNG

Patienten mit psychogenen Störungen jeder Art wenden sich häufig zunächst an den behandelnden Arzt in der Primärversorgung. Unsicherheiten im Gespräch mit solchen Patienten sind weit verbreitet - auch nach dem Absolvieren des Curriculum "Psychosomatische Grundversorgung". Eine Ursache dafür wird in der schulmethodischen Einengung der Weiterbildung gesehen. Als Alternative zu dieser herkömmlichen Orientierung wird auf die Vorteile integrativer Konzepte hingewiesen. Anhand einer Kasuistik wird die psychoanalytisch-systemische Therapie (Fürstenau) als ein bereits bewährter integrativer Ansatz vorgestellt. Das zugrundeliegende methodische Konzept wird in dem folgenden Kommentar entfaltet und begründet. Schlussfolgerungen für die Fortbildung werden abschließend aufgezeigt.


Schlüsselwörter: Psychosomatische Grundversorgung - Methodenintegration in der Psychotherapie - Psychoanalytisch- systemische Therapie (Fürstenau).

FORTSCHRITTE DER MEDIZIN 115. ]g, (1997), N r. 27.