Entwicklungsförderung in der (Kurz-) Psychotherapie

Michael Kletter
 

Seitdem ich mich mit der Psychoanalyse beschäftige und besonders seitdem ich sie auch praktiziere, hat mich der Begriff der Regression und der damit assoziativ eng verknüpfte Begriff der Progression beschäftigt. Die in der Lehranalyse erlebten regressiven Erfahrungen und die damit verbundene Erweiterung der Vorstellung von mir selbst waren besonders intensive und wesentliche Eindrücke. Nicht weniger eindrücklich war das Erleben der Progression, besonders dann, wenn aus der tiefen Regression heraus sich eine Vorwärtsdynamik bildete, die Weiterentwicklung ermöglichte in Bereiche, die mir bisher noch nicht zugänglich gewesen waren.

Aus der Sicht des Analytikers ist es ebenfalls faszinierend, diese Prozesse beim Patienten zu sehen und mitzuerleben. Allerdings blieb mir auch die Erfahrung nicht erspart, dass Patienten tiefer regredieren und länger in der Regression verharren als erwünscht. Dies waren Patienten, die ich hinsichtlich ihrer Ich-Struktur nicht richtig eingeschätzt hatte, durch deren neurotisch wirkendes Erscheinungsbild hindurch ich die frühen Entwicklungsbeeinträchtigungen nicht erkannt hatte.

Natürlich hatte ich in der Ausbildung vermittelt bekommen, dass man Patienten mit konfliktbedingten Störungen von denen mit defektbedingten Störungen unterscheiden muss und dass beide Störungskategorien sich auf vielfältige Weise mischen können. Aber die vorhin schon genannte Erfahrung der Lehranalyse, für die das Erleben tiefer Regression unverzichtbar ist, und die Tradition des Ausbildungsinstituts, die Kandidaten in erster Linie mit der sogenannten Standardanalyse vertraut zu machen, hatten in mir ein Bewusstsein bewirkt, das der vielfältigen Patientenrealität in der täglichen Praxis nicht immer gerecht wurde. Aus dieser Sicht wirft der Begriff der Regression andere Fragen auf: Wie kann sie der jeweiligen Situation entsprechend dosiert werden, wie können regressive Erfahrungen gezielt ermöglicht werden, wenn dies erwünscht ist, wie kann Regression verlässlich verhindert werden, wenn sie den Patienten schwächen würde?

Während es zu diesen Fragen inzwischen zahlreiche Publikationen gibt, ist zu der damit so eng verbundenen Frage, ob es Möglichkeiten der direkten Förderung der Progression gibt, die psychoanalytische Literatur in verblüffender und auf den ersten Blick unverständlicher Weise leer. Mit einer Ausnahme: Peter Fürstenau hat in den letzten Jahren ein behandlungstheoretisches Konzept entwickelt, das diese Fragestellungen einschließt, die sogenannte "progressionsorientierte psychoanalytisch-systemische Therapie". Wahrscheinlich ist Ihnen dieser Ansatz bereits aus der einen oder anderen Veröffentlichung von Fürstenau bekannt. Zuletzt erschien eine Übersichtsarbeit Anfang dieses Jahres im Forum der Psychoanalyse. Im gleichen Heft waren zwei Diskussionsbeiträge dazu abgedruckt, an denen man erkennen konnte, wie sich an Fürstenau die Geister scheiden. Der eine Autor, Tress aus Düsseldorf, sieht für die Psychoanalyse durch Fürstenaus Ansatz "ein gewaltiges Therapiepotential eröffnet", der andere, Wolfgang Schubart aus Frankfurt, DPV-Lehranalytiker wie Fürstenau selbst, sieht "der Psychoanalyse von Vertretern wie Fürstenau eine Gefahr erwachsen". Ich selbst habe mich in den letzten Jahren intensiv und mit großem persönlichen Gewinn mit seinen Gedanken beschäftigt, und inzwischen ist die Anwendung seines Konzepts für mich zu einer großen Bereicherung in der täglichen Praxis geworden, gerade für die Behandlung von Patienten mit überwiegenden Frühstörungsanteilen. Deshalb bin ich auch sehr daran interessiert, im Rahmen eines behandlungstechnischen Seminars am ÄWK dieses Konzept in der Anwendung auf konkrete Fälle zu demonstrieren.

Heute möchte ich einige grundlegende Merkmale dieser Methode darlegen, allerdings auch nicht im luftleeren Raum der Theorie, sondern am Beispiel eines eigenen Falles, und zwar in folgender Weise: Ich stelle Ihnen zuerst die Patientin vor und beschreibe dann kurz die Therapie, wie sie real gelaufen ist, nämlich in der Art und Weise der sogenannten Standardanalyse. Vor diesem Hintergrund möchte ich dann hypothetisch entwerfen, wie diese Therapie nach der psychoanalytisch-systemischen Methode ausgesehen haben könnte. Ich erhoffe mir von diesem Vorgehen eine praxisnahe und kontrastreiche Darstellung der wesentlichen Merkmale des fürstenauschen Konzepts. Es handelt sich dabei um einen eigenen Ausbildungsfall, die Behandlung umfasste 350 Stunden, erstreckte sich über 3 1/2 Jahre, wurde in 14-tägigen Abständen kontrolliert und in einem kasuistisch-technischen Seminar am Ausbildungsinstitut vorgestellt und diskutiert. Ich erwähne diese Umstände deshalb, weil ich betonen möchte, dass diese Therapie im Großen und Ganzen so geführt wurde, wie es den am Ausbildungsinstitut gültigen Vorstellungen für diesen Fall entsprach.

Die bei Therapiebeginn 33-jährige Patientin klagte in erster Linie über Herzängste, daneben über Karzinomängste bezogen auf die eigene Person und die anderen Familienmitglieder. Seit 10 Jahren bestand diese Symptomatik in wechselnder Intensität, seit der Geburt der Kinder vor 2 1/2 und einem 1/2 Jahr deutlich verstärkt, was schließlich den Anstoß zur Therapie gab. An weiteren Symptomen nannte sie depressive Zustände, Körperfühlstörungen und Kontaktängste; über ihre enorme Adipositas verlor sie von sich aus kein Wort.

Aus der Lebensgeschichte ist bemerkenswert, dass die Mutter der Patientin nach der Entbindung einige Monate im Krankenhaus war, während sie selbst von der Tante und der 10 Jahre älteren Schwester versorgt wurde. Über den Grund für die Abwesenheit der Mutter war in der Familie nie gesprochen worden. Ihre Mutter schildert sie als chronisch bedrückte, unzufriedene, wortkarge, ständig fröstelnde Frau, die ihr Leben im Wesentlichen in der Küche am Herd verbrachte und für die die Gegenwart der mit irgendwelchen Spielen beschäftigten Tochter offensichtlich eine tröstende, antidepressive Bedeutung hatte. Mit 3–4 Jahren wandte sich die Patientin stark dem Vater zu, der mit seiner Fröhlichkeit und Geselligkeit für sie eine Befreiung aus der Bindung an die depressive Mutter hätte darstellen können. Dieses gegenseitige Interesse von Tochter und Vater machte der Mutter Angst, und aus Eifersucht versuchte sie, gemeinsame Unternehmungen der beiden zu verhindern, und wenn es einmal dazu kam, reagierte sie mit wortlosem Liebesentzug, sodass die Patientin tagelang ein schlechtes Gewissen ihr gegenüber hatte.

Als die Patientin 14 war, starb die Mutter unerwartet, was bei der Patientin Angst und Schrecken, aber keine bewusste Trauer auslöste. In den folgenden zwei Jahren versorgte sie den Haushalt, kochte für den Vater und schlief neben ihm in den Ehebetten. Dann lernte der Vater eine neue Frau kennen, die er bald darauf heiratete. Zwischen ihr und der Patientin kam es zu einem erbitterten Kampf um den Vater und die Macht im Haus, in dem die Patientin unterlag.

Als sie ein Jahr später das Elternhaus verließ, fühlte sie sich ungerecht behandelt und gedemütigt und gleichzeitig schlecht und schuldig. In München ging es ihr entgegen ihren Befürchtungen bald relativ gut. Sie schloss ihre Berufsausbildung als Chemielaborantin ab, holte dann das Abitur auf dem zweiten Bildungsweg nach und begann, Psychologie zu studieren.

Nach zahlreichen flüchtigen Verhältnissen hatte sie eine mehrjährige, symbiotisch anmutende Liebesbeziehung, in deren Verlauf die oben erwähnte Herz-Angst-Symptomatik ausbrach. Als dieser Mann die Patientin verließ, stürzte sie sich Hals über Kopf in die Beziehung mit ihrem späteren Ehemann, den sie zu der Zeit bereits länger kannte, und konnte sich auf diese Weise relativ gut nach der Trennung stabilisieren. Mit der Geburt der Kinder kam es dann allerdings jeweils zu erheblicher Symptomverstärkung. Inzwischen hatte die Patientin auch noch einsehen müssen, dass sie nicht in der Lage war, den Söhnen, die ihr immer mehr auf der Nase herumtanzten, Grenzen zu setzen. Und schließlich hatten diese Probleme in der Ehe häufigen Streit zur Folge, der schließlich in bittere Resignation und Sprachlosigkeit umgeschlagen war. In dieser Situation kam die Patientin zur Therapie.

In der Therapie standen zu Beginn die vielfältigen Ängste ganz im Vordergrund, dabei klammerte sich die Patientin an die Stunden wie ein Ertrinkender an den sprichwörtlichen Strohhalm. Durch das gemeinsame Anschauen der ängstlichen und depressiven Gefühle und durch die geduldige Suche nach auslösenden Ereignissen innerhalb des verlässlichen, Sicherheit gewährenden Behandlungsrahmens wurden die Ich-Funktionen gestärkt, und die Patientin kam hinsichtlich ihrer Ängste bald zu einer relativen Ruhe. Jetzt wurde ihre ungewöhnliche Kränkbarkeit deutlich und die dahinter stehenden tiefen Selbstwertzweifel. Gleichzeitig entfaltete sich eine ungeheure orale Anspruchshaltung, deren Frustration mal wütend trotziges Beharren auf Befriedigung nach sich zog, mal depressive Mut- und Hoffnungslosigkeit.

Nach zwei anstrengenden Jahren der Durcharbeitung der überwiegenden negativen Mutterübertragung und der zwischen verführerisch und zurückweisend schwankenden Vaterübertragung geschahen im Laufe des letzten Jahres eindrucksvolle progressive Veränderungen: Die Patientin wurde mir gegenüber freundlicher, gelegentlich kokett. Ödipale Inhalte traten in den Vordergrund, sie beschäftigte sich sehr intensiv mit ihrem Körperbild, mit ihrer weiblichen Identität, und begann massiv mit Frauen in ihrem Umfeld, in der Phantasie vor allem mit meiner Frau, zu konkurrieren. In ihrer Ehe traten an die Stelle resignativer Sprachlosigkeit immer häufiger Diskussionen und offene Auseinandersetzungen, aber auch Phasen von Verständnis und bisher selten erlebter Nähe. Im Kindergarten, in dem ihre beiden Söhne vormittags waren, übernahm sie das Amt der Elternsprecherin, um chronische Missstände abzuschaffen zu helfen. Schließlich nahm sie ihre lange Jahre vernachlässigte Leidenschaft am Singen wieder auf und wurde Mitglied in einem Kirchenchor. Während eines auswärtigen Gastkonzerts verliebte sie sich in einen anderen Mann, mit dem sie eine kurze Affäre hatte, entschied sich dann aber sehr bewusst für ihren Mann und ihre Familie.

Im Kontakt mit der Patientin war für mich besonders eindrucksvoll, wie sie, die früher meist mit mürrischem Gesicht an mir vorbeigeschaut hatte, allmählich mehr zugewandt war, freundlich und häufig auch vergnügt sein konnte. Sie selbst war über diese Veränderungen glücklich und hatte wieder Mut, sich hübsch anzuziehen, zu frisieren und zu schminken.

Zwei Jahre nach Therapieabschluss schrieb sie mir im Zusammenhang mit einem Umzug einen kurzen Brief: Es gehe ihr weiterhin gut, im Großen und Ganzen mache das Leben Spaß, sie habe eine Teilzeitarbeit angenommen, seit beide Kinder in der Schule sind. Zu ihrem Kummer sei sie weiterhin adipös, käme aber in der Regel ganz gut damit zurecht.

Insgesamt war ich mit dem Ergebnis der Therapie sehr zufrieden, zumal ich über lange Strecken damit nicht mehr zu rechnen gehofft hatte. Denn die ausgedehnten Phasen von Stagnation, in denen Gefühle von unendlicher Mühsal, Hoffnungslosigkeit und Resignation überwogen, waren für Patientin und Therapeuten gleichermaßen schwer zu ertragen gewesen. Ich hatte mich damit getröstet, dass das Ertragen und Aufsichnehmen der Kindheitsmisere der Patientin in der Übertragung und der daraus resultierenden Beziehungsverwicklungen nun einmal notwendig sei und letztlich erst die Progression ermöglichen werde, die sich dann ja auch einstellte.

Fürstenau würde diese mit der gängigen Lehrmeinung im Einklang stehende Beurteilung nicht teilen, vielmehr würde er diesen Verlauf als Folge einer Behandlungsführung verstehen, die den strukturellen Bedingungen dieser Patientin nicht angemessen war. Seine Begründung würde sich in etwa folgendermaßen anhören: Die psychoanalytische Behandlungsmethode ist für Neurotiker entwickelt worden, für Störungen also, die wir heute als funktionelle Ich-Störungen bezeichnen würden. Darunter versteht man, dass diese Patienten in den ersten Lebensjahren eine intakte Grundstruktur ihres Ichs entwickeln konnten. Wenn diese Patienten zur Psychotherapie kommen, dann deshalb, weil sie unter neurotischen Konflikten leiden, das heißt unter einem gestörten Gleichgewicht zwischen Trieb und Abwehr. Solche Patienten sieht man allerdings nur noch sehr selten; die heutigen Patienten sind schwerer gestört, was die psychoanalytische Forschung angeregt und gezwungen hat, die Grenzen der Symptomneurosen schon sehr bald zu überschreiten. Denken Sie an die Ich-Psychologie, die Objektbeziehungstheorien, die Selbstpsychologie und schließlich an die neonatologische Forschung. Durch dieses erweiterte Verständnis wurden frühere und tiefere Persönlichkeitsstörungen zugänglich wie Psychosen, Borderline-Fälle, Psychosomatosen, Süchte, Perversionen und andere schwere Persönlichkeitsstörungen. All diese Krankheiten kann man zusammenfassend als strukturelle Ich-Störungen bezeichnen. Ihnen ist gemeinsam, dass die Ich-Entwicklung und -organisation mehr oder weniger stark behindert wurde und der Übergang von der Symbiose zur Autonomie nicht ausreichend gelungen ist. Dass meine Patientin nicht nur unter neurotischen sondern auch unter strukturellen Ich-Störungen zu leiden hatte, ist sicher bereits deutlich geworden.

 

Fürstenau folgert nun, dass die Existenz dieser unterschiedlichen Patientenkategorien es verbiete, an der sogenannten Standardanalyse als Bezugspunkt festzuhalten, dass vielmehr eine Differenzierung innerhalb der psychoanalytischen Behandlungstheorie und -praxis nötig sei. Denn schließlich gelten alle Charakteristika der Standardanalyse nur unter der Voraussetzung, dass eine funktionelle Ich-Schwäche vorliegt. Unter diesen Voraussetzungen kann erwartet werden, dass der Symptomneurotiker – prinzipiell autonom – für das Gelingen der Behandlung weitgehend selbst die Verantwortung übernimmt, innerhalb der psychoanalytischen Situation frei assoziiert, kontrolliert regrediert und in diesem Rahmen seine seelische Konfliktproblematik bearbeitet. Gegenüber einem so autonomen Patienten kann dann der Analytiker sich praktisch ausschließlich dem Verständnis der Interaktion des Analysanden mit ihm und der angemessenen Kommunikation von Sinnzusammenhängen widmen. Macht man sich diesen Zusammenhang nicht ausreichend klar, so die fürstenausche Kritik, und wendet einzelne behandlungsmethodische Momente der Neurosentherapie auf die Behandlung von strukturellen Ich-Störungen an, so kann es leicht zu negativen klinischen Folgen auf Seiten des Patienten und zu Orientierungsproblemen auf Seiten des Therapeuten kommen.

Aus diesen Überlegungen zieht Fürstenau die Konsequenz, dass nicht mehr die klassische psychoanalytische Standardbehandlung das Bezugssystem in der Behandlungstheorie sein sollte, sondern dass ein erheblich erweitertes Bezugssystem erforderlich ist, in dem entsprechend der Mannigfaltigkeit der klinischen Situationen sämtliche therapeutischen Aktivitäten des Psychoanalytikers Platz haben sollten. Innerhalb des sich dann eröffnenden Spektrums hätte die Standardbehandlung sehr wohl noch ihren Platz, allerdings als ein relativ einfacher Spezialfall an dem einen Ende des Spektrums, eben als angemessene Behandlungsmethode für die relativ seltenen funktionellen Ich-Störungen. Ihr gegenüber am anderen Ende des Spektrums stünden die Behandlungsmaßnahmen für die präpsychotischen und psychotischen Zustände, und im breiten Mittelfeld fände sich eine differenzierte Behandlungsmethodik für die in der täglichen Praxis vorkommenden Störungen, die eben unterschiedliche Mischungen von strukturellen und funktionellen Ich-Störungen aufweisen.

Diese von Fürstenau als "Paradigmenwechsel in der Psychoanalyse" bezeichnete Umorientierung hätte für die Tätigkeit des Psychotherapeuten erhebliche Folgen: Zum einen müsste er über ein großes Repertoire verschiedener Behandlungsarrangements verfügen, um dem Patienten den jeweils geeigneten Systembezug anbieten zu können, den Rahmen also, der die günstigsten Voraussetzungen für eine therapeutische Veränderung gewährleistet. Diese systemtheoretische Orientierung würde zur Konsequenz haben, dass statt Einzel- oder Gruppenbehandlung häufig das paar- oder familientherapeutische Setting bevorzugt wird. Eine weitere Konsequenz für die Tätigkeit des Psychoanalytikers wäre die Erweiterung seiner Rolle gegenüber dem Konzept des Neurosenanalytikers. Er hätte nämlich die Verantwortung für die neuen Erfahrungen und neuen Einstellungen des Patienten in dem Maße selber zu tragen, wie dieser aufgrund seiner Ich-Funktions-Mängel dazu nicht in der Lage ist. Und er müsste über die klinisch jeweils angemessenen Interventionen verfügen, die deutlich über die relativ wenigen Handlungsmaximen (konfrontieren, klären, deuten) hinausgehen würden, die für die Therapie von Neurosen sinnvoll und ausreichend sind.

 

Wie könnte die Behandlung dieser Patientin nun im Rahmen des fürstenauschen Konzepts aussehen, was würde ich anders machen? Ich wäre bemüht, mich nicht zu sehr durch die Symptomatik, die Pathologie und den schlimmen biografischen Hintergrund der Patientin beeindrucken zu lassen, sondern würde mit verstärkter Aufmerksamkeit nach Zeichen für psychische Gesundheit und Normalität suchen. Denn gerade weil wir Analytiker von uns ja eine sensible und tiefe Einfühlung in das Leid des Patienten verlangen, geraten wir leicht in die Gefahr, uns überwiegend oder ausschließlich mit den Mängeln und Defiziten des Patienten zu beschäftigen und seine Ressourcen und gesunden Ich-Anteile zu vernachlässigen.

Aus dieser erweiterten Perspektive würde mir bei unserer Patientin dann auffallen, dass sie trotz schwieriger Lebensumstände es bisher immer noch fertiggebracht hat, durch seelische Anpassungsprozesse eine persönliche Lösung der jeweiligen Entwicklungsaufgaben von der Geburt bis hin zum Status der verheirateten Frau und Mutter gefunden zu haben, und dass es neben Leiden und Symptomen auch symptomfreie Zeiten gab. Interesse an der Literatur, die Lust am eigenen Schreiben, die Liebe zur Musik und besonders zum Singen, das Interesse am gewählten Studienfach Psychologie, die tägliche Lektüre der Süddeutschen Zeitung mit besonderem Interesse an der Tagespolitik und Kultur. So gesehen würden sich die pathologischen Persönlichkeitsanteile als Einschränkungen und Behinderungen der gesunden und normalen Persönlichkeitsanteile darstellen. Aus dieser entwicklungspsychologischen Perspektive würde sich die gegenwärtige Lebenssituation der Patientin als zur Dekompensation führende Krise auf ihrem Lebensweg darstellen, und daraus würde sich als Ziel für die psychoanalytische Therapie ergeben, dass die Patientin trotz aller Regressionssehnsucht in erster Linie Hilfe bei der Bewältigung der gegenwärtigen Lebensaufgaben sucht.

Wenn ich das als Auftrag der Patientin und als Ziel der Therapie verstehe, so ergeben sich zwei Ansatzpunkte für die therapeutische Arbeit, die Fürstenau als "Dimensionen psychoanalytischer Aktivität" bezeichnet:

Zum einen kann ich mich den aktualisierten, pathologischen Persönlichkeitsanteilen zuwenden. Diese Dimension ist uns Psychoanalytikern als Übertragungsarbeit geläufig, und hier ist die Psychoanalyse allen anderen Methoden hinsichtlich Erkenntnisgewinnung und therapeutischer Einflussnahme überlegen.

- Zum anderen kann ich die gesunden Persönlichkeitsbereiche fördern und ihre Weiterentwicklung anregen. In dieser zweiten Dimension ginge es darum, den in regredierter Verfassung in die Therapie eingetretenen Patienten umzuorientieren, neu einzustellen auf die Lösung der aktuellen Lebensaufgaben, indem man an seine gesunden, normalen Persönlichkeitsanteile anknüpft und deren Weiterentwicklung fördert. Was diesen Zusammenhang der direkten Förderung der Progression angeht, ist die psychoanalytische Behandlungstheorie sehr dürftig. Wenn wir uns hier wieder daran erinnern, dass sie am Neurotiker entwickelt worden ist, überrascht das durchaus nicht, denn bei einer funktionellen Ich-Störung kann man getrost davon ausgehen, dass der Patient das Behandlungsziel der Gesundung selbst im Auge behält, dass die Regression tatsächlich im Dienste des Ichs geschieht. Bei Patienten mit Frühstörungsanteilen muss der Therapeut dagegen in der Lage sein, nötigenfalls diese Ich-Funktion für den Patienten zu erfüllen. Die dazu geeigneten Maßnahmen sind in den systemischen und lösungsorientierten Therapien entwickelt worden, deshalb klingen sie in unseren Ohren erst einmal befremdlich:

- Ich kann die Patientin z.B. dazu anregen, sich darüber Gedanken zu machen, wie denn ihr Leben aussehen würde, wenn ihre aktuellen Probleme gelöst sein werden. Durch dieses Anregen einer konkreten Zielphantasie erreiche ich mehreres gleichzeitig: Einmal verhelfe ich der regressiv mit ihrer Lebensproblematik beschäftigten Patientin dazu, sich phantasiemäßig auf Lösungen zu orientieren. Und während sie dabei aus den Einengungen und Einschränkungen durch ihre Störung ein Stück weit befreit wird, indem sie z.B. ausmalt, dass sie wieder mit Interesse die Süddeutsche Zeitung lesen würde oder wieder Mitglied in einem Chor wäre, erhalte ich als Therapeut wichtige Vorstellungen über Wünsche und Lebensziele der Patienten.

- Eine weitere Möglichkeit, die Aufmerksamkeit des Patienten auf die Perspektive einer Lösung zu lenken, ergibt sich durch die Beschäftigung mit den sogenannten "Ausnahmen". Ich könnte die Patientin z.B. fragen, ob es denn in der letzten Zeit eine Situation gegeben hat, wo sie sich zu Hause mit ihrem Mann und den Kindern wohlgefühlt hat. In ihrer Fixierung auf alle schlechten Aspekte ihres Lebens wäre ihr wahrscheinlich gar nichts dazu eingefallen, worauf ich sie gebeten hätte: "Beobachten Sie doch bis zum nächsten Mal, ob es zu Hause eine gute Situation gibt, eine von der Sie wünschen würden, dass sie häufiger auftritt." Wahrscheinlich hätte sie in der nächsten Stunde eher mürrisch eingeräumt, dass es höchstens am Sonntagvormittag mal eine Zeit lang ganz harmonisch gewesen sei, dass aber schon beim Mittagessen alles wieder schief gegangen sei, der Nachmittag chaotisch verlaufen sei und sie nachts vor Ängsten nicht habe schlafen können. Dann würde ich sie in eine Unterhaltung über den Sonntagvormittag verwickeln und mir beschreiben lassen, wie so etwas im Einzelnen bei ihr zu Hause aussieht, unter welchen Bedingungen es da schön sein kann.

In dieser Tätigkeitsdimension geht es also darum, durch gezielte Interventionen die Aufmerksamkeit und das Bewusstsein des Patienten für erwünschte sowie bereits erreichte gesunde, normale persönliche Weisen der Lebensbewältigung zu wecken und zu stärken. Dazu gehört natürlich auch, dass der Therapeut die Verantwortung für das Gelingen des Kontakts in den Stunden übernimmt, damit der Patient sich aufgrund der gelingenden Interaktion mit seinem Therapeuten positiv erfahren kann und auf diese Weise Gelegenheit erhält, neue, gesündere Beziehungsmuster und Umgangsweisen zu erlernen.

Erst wenn in dieser auf die Normalität und die Gesundheit des Patienten gerichteten Aktivität bereits Fortschritte erarbeitet worden sind, ist es sinnvoll, sich der zweiten Dimension zuzuwenden, der Auflösung der als Übertragungsneurose aktualisierten pathologischen Strukturanteile. Denn nur dann kann der Patient den Unterschied von normalem, angemessenem Handeln und Erleben in der analytischen Situation gegenüber den übertragenen Mustern früherer Traumaverarbeitung erleben und sich bewusst machen. Fürstenau nennt die Einhaltung dieser Abfolge "strategische Steuerung des Behandlungsprozesses" oder auch "Orientierung am Verlaufsmodell".

Die Reihenfolge ist deshalb so wichtig, weil nur so dem Patienten ein nachhaltiges Diskrepanzerlebnis vermittelt werden kann: Erst wenn seine gesunden, alters- und situationsgerechten Ziele, Wünsche und Phantasien herausgearbeitet sind, können die pathologischen Phantasien, Erwartungshaltungen und Verhaltensweisen als Behinderungen gesunder Weiterentwicklung für ihn identifizierbar werden. Und erst vor dem Hintergrund ausreichend geförderter und verstärkter Erfahrung gesunder und angemessener Lebensbewältigung kann der Patient seine pathologischen Einstellungen und Muster klar erleben. Sie erkennen auch an diesem Zusammenhang der gezielten Ermöglichung von Diskrepanzerfahrungen die Grundidee des fürstenauschen Konzepts: Während der funktionell Ich-gestörte Patient eine Vorstellung von Gesundheit mitbringt und unter seiner jeweiligen Abweichung davon leidet, sind die Verhältnisse beim strukturell Ich-gestörten Patienten anders: Da er als Kind nicht ausreichend viele strukturierende Interaktionen erlebt hat, um klare Vorstellungen von Gesundheit und Normalität zu erwerben, ist er darauf angewiesen, dass der Therapeut ihm dazu erst einmal verhilft.

Wenn sich nun aber der Analytiker in seinem aus der Neurosenbehandlung abgeleiteten Verständnis vorwiegend im Mangelbereich bewegt, den er immer mehr und genauer und vollständiger durch seine Interventionen zu entfalten versucht, dann besteht die Gefahr, dass die Therapie stagniert. Genau dies, so meine ich, ist in der langen regressiven Therapiephase mit meiner Patientin geschehen. Aus meiner heutigen Sicht würde ich annehmen, dass bei der hier vorgeschlagenen Behandlungsmethodik regressive Phasen zwar auch stattgefunden hätten, denn die schrittweise Vergegenwärtigung der frühen Traumatisierungen und die Wiederbelebung der damit verbundenen Affekte hätte ebenfalls stattfinden müssen. Nur hätte bei Berücksichtigung der strukturellen Bedingungen dieser Patientin und angemessener strategischer Behandlungssteuerung, das heißt direkter Förderung der Progression vor der Beschäftigung mit den pathologischen Persönlichkeitsanteilen, die Regression sicherlich nicht die erlebte Tiefe und Ausdehnung erreicht.

Während die oben beschriebenen Interventionen in der ersten Dimension der Einstellung auf und der Festigung von neuen Erfahrungen dienen, gibt es auch spezifische Interventionen für die zweite Dimension, die sich auf die Übertragungen im Sinne der Muster pathologischer Überzeugungen und auf die geklagten Symptome bezieht. Hier geht es darum, die Achtung vor den bisherigen unbefriedigenden Erfahrungen durch eine Neubewertung zu fördern. Das kann man dadurch erreichen, dass man die Beschwerde bzw. das pathologische Verhaltensmuster in ein anderes Erlebnislicht setzt, damit es im Erleben des Patienten einen anderen Stellenwert bekommt. Denn immer wenn es um die Vergegenwärtigung pathologischer Zusammenhänge geht, besteht die Gefahr, dass der Patient sich schlecht, kindlich, klein fühlt, sich gekränkt zurückzieht, in den Widerstand gerät. Um dies zu verhindern, gilt es, beim Ansprechen solcher Zusammenhänge eine positive Konnotation mitzuliefern, d.h. eine Erklärung, die in Übereinstimmung mit dem Wertesystem des Patienten steht. Das bedeutet für mich als Therapeuten, dass ich für mich eine Unterstellung positiver, achtungsvoller Motive für die Pathologie des Patienten erarbeiten muss, die einem positiven Selbstbild des Patienten entsprechen. Damit kommt der Patient in die Lage, bisher als peinlich, beschämend oder abstoßend beurteilte Eigenschaften oder Verhaltensweisen zu verstehen.

Diese von Fürstenau als "Erarbeitung eines Störungsentstehungskonzepts" bezeichnete Aufgabe könnte bei unserer Patientin z.B. zu folgender Intervention führen: "Dass es Ihnen so besonders schlecht geht, seit Sie Ihre Kinder haben, ist mir inzwischen sehr plausibel geworden: Zuerst haben Sie Ihrer Mutter zuliebe eigene Wünsche und Bedürfnisse zurückgestellt, dann haben Sie, als sie gestorben war, Ihrem Vater zuliebe Ihre eigenen Bedürfnisse vernachlässigt. Und mit der Suche danach, was Sie eigentlich wollen und brauchen, haben Sie erst richtig beginnen können, als Sie das Elternhaus verlassen haben. Und dann, als Sie mitten in diesem Orientierungsprozess waren, kamen die Kinder, und die beanspruchen Sie jetzt wieder zu 100%. Da fällt es mir überhaupt nicht schwer, mir vorzustellen, dass Sie große Angst bekommen haben, von nun an wieder mit Ihren eigenen Bedürfnissen zu kurz zu kommen, und dass Sie sich darüber hinaus wegen dieser Gedanken auch noch verurteilt haben, denn auf der anderen Seite wollen Sie natürlich ganz für Ihre Kinder da sein."

Diese Erklärung innerhalb des ursprünglichen und des aktuellen familiären Kontextes gibt der Patientin, die sich ihr Scheitern als Mutter besonders angelastet hatte, die Möglichkeit, die Achtung vor sich selbst wiederzugewinnen. Zugleich erfüllt eine solche Verständniskommunikation, sofern sie von der Patientin als stimmig erlebt wird, eine supportive Funktion, d.h. sie entwickelt und stärkt ihr Vertrauen in die therapeutische Beziehung. Mir als Therapeut bietet sie außerdem die Chance zu einer Umdeutung, einer alternativen Interpretation der Wirklichkeit: ein plausibles Geschehen.

 

 

Überhaupt ist es so, dass in der psychoanalytisch-systemischen Therapie die supportive Tätigkeit des Therapeuten viel mehr Raum einnimmt als die expressiv-aufdeckende. Das hängt damit zusammen, dass die Aufdeckung unbewusster Sinnzusammenhänge Widerstandsreaktionen provozieren kann. Während dies in der Neurosentherapie durchaus nicht unerwünscht ist, da es die Möglichkeit zur Widerstandsanalyse eröffnet, ist es bei strukturell Ich-gestörten Patienten jedoch häufig riskant, weil hier durch den Widerstand die Ich-Integrität geschwächt und die Kooperationsbereitschaft des Patienten innerhalb der Therapie verringert werden kann.

Das bedeutet nun aber nicht, dass die Erkenntnis unbewusster Zusammenhänge im fürstenauschen Konzept eine geringere Bedeutung hätte als in der sogenannten Standardanalyse. Hier wie dort wird die Orientierung innerhalb des Behandlungsprozesses im Wesentlichen aus der kontinuierlichen Auswertung der Gegenübertragung gewonnen. Allerdings wird sie bei Fürstenau nur sehr begrenzt zur Mitteilung unbewusster Sinnzusammenhänge führen, sondern je nach Ausmaß der Störung zu mehr oder weniger direkter Einflussnahme auf das Patientensystem, bis hin zu unmittelbarer stellvertretender Ausübung von Ich-Funktionen und klaren Deklarationen, etwas Bestimmtes zu tun oder zu lassen.

 

Eine der üblichen analytischen Haltung sehr gegensätzliche Position nimmt dieser Therapieansatz auch hinsichtlich der Übertragungsneurose ein. Während dort die pathologischen Überzeugungen sich in der therapeutischen Beziehung abbilden und entfalten sollen, um sie dann zu deuten, soll hier die Etablierung einer Übertragungsneurose durch sofortige Kommunikation mit den gesunden Ich-Anteilen verhindert werden, ohne allerdings die Übertragung als solche einzuschränken oder gar zu bekämpfen. Konkret geschieht dies dadurch, dass übertragungsbedingte Spannungen, Irritationen und Missverständnisse sofort angesprochen werden, wodurch verhindert wird, dass sie sich als Selbstverständlichkeiten in die therapeutische Beziehung einschleichen und dem Patienten weitere Schlussfolgerungen im Sinne seiner pathologischen Überzeugungen erlauben könnten. Ich würde der Patientin also bei ihren zahllosen Vorwürfen, ich hätte sie zurückweisend begrüßt, wie es ihr gehe, sei mir ja eh egal, ich würde gewiss aufatmen, wenn sie wieder draußen ist usw., die Frage stellen, wie sie darauf kommt, was dafür spricht usw., oder ich würde ihr freundlich und schlicht widersprechen. Und auf keinen Fall würde ich bei dieser Patientin darauf abzielen, mit Hilfe von Übertragungsmanifestationen Vergangenes aufzudecken und in der Wiederholung deutlich zu machen. Dass ich es in der damaligen Therapie tatsächlich so gemacht habe, hat nach meiner heutigen Einschätzung sicherlich mit dazu beigetragen, dass die Therapie über lange Zeit in der Aufklärung und im Wiederbeleben der pathologischen Erfahrungen hängengeblieben ist, ohne dass eine Weiterentwicklung geschah.

Um zum Ende zu kommen: Mir ist bewusst, dass in einer halben Stunde nicht mehr zu erreichen ist, als einige Schlaglichter auf dieses komplexe Thema zu werfen. Vielleicht ist das in der Gegenüberstellung des realen und eines hypothetischen Behandlungsverlaufs gelungen. Zwei Dinge möchte ich abschließend noch betonen: Fürstenaus Ansatz ist aus der Kritik daran entstanden, dass die psychoanalytische Behandlungstheorie die Fortschritte nicht ausreichend mitvollzogen hat, die die psychoanalytische Erforschung des Menschen in den letzten Jahrzehnten erreicht hat. Im unveränderten Festhalten an der sogenannten Standardanalyse, wie sie heute noch an den Ausbildungsinstituten gelehrt und gelernt wird, zu einer Zeit, in der ca. 90% der Patienten von psychotherapeutischen Ambulanzen mehr oder weniger ausgeprägte Frühstörungsanteile zeigen, sieht Fürstenau die Gefahr einer Selbststrangulation der Psychoanalyse. Daran übt er, oft auch in polemischer Weise, Kritik. Seine Konsequenz daraus ist die oben in Umrissen dargestellte Revision des Therapiekonzepts, nicht aber eine Abwendung von der Psychoanalyse, wie Schubart in seinem Forum-Beitrag zum Fürstenauschen Konzept unterstellt. Im Gegenteil: Gerade die Integration der psychoanalytischen Erkenntnis- und Verständnismöglichkeiten mit systemischen und lösungsorientierten Verfahren erweitert den Anwendungsbereich der Psychoanalyse auf unterschiedlichste klinische Situationen. Damit wird nach meiner Überzeugung eine überfällige Anpassungsleistung im entwicklungspsychologischen Sinne vollzogen, die der Psychoanalyse mehr nutzt als ein Festhalten an der "wahren Lehre", wie es dogmatische Kreise gerade in der aktuellen Diskussion propagieren.

In meiner täglichen Praxis hat die Auseinandersetzung mit dem fürstenauschen Konzept zu einigen Veränderungen geführt: Neben langfristigen psychoanalytischen Einzelbehandlungen führe ich niederfrequente Langzeitbehandlungen, Kurztherapien und Beratungen durch, letztere häufig im paar- oder familientherapeutischen Setting. Mit Ausnahme der analytischen Therapie fließt in alle Behandlungen das fürstenausche Konzept ein, je nach Indikation mehr oder weniger stark. Die Anwendung dieser Methode nach vorheriger Erarbeitung des Behandlungsfokus nach Lachauer hat sich dabei als besonders anregend und wirksam erwiesen.

Gerade für Kollegen, die auf die Arbeit in der sogenannten tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie eingeschränkt sind, stellt diese Kombination nach meiner Meinung eine wertvolle Bereicherung dar.
(Vortrag vor dem Ärztlichen Weiterbildungskreis für Psychotherapie, München)